L’antihypertenseur de choix chez un diabétique avec atteinte rénale est un ARAII, qui doit être utilisé à la dose optimale.
Les ARAII chez le diabétique ont l’avantage d’être néphro- et cardio-protecteurs (effet démontré par plusieurs études : ONTARGET, ACCOMPLISH, ADVANCE, ACCORD, ASCOT).
Cependant, cette monothérapie s’avère le plus souvent insuffisante chez le diabétique et l’on est souvent contraint d’avoir recours à une bithérapie.
Et là, vous avez le choix :
ARAII + anti-calcique ou
ARAII + diurétique.
En cas d’échec de la bithérapie :
Trithérapie : ARAII + diurétique + anticalcique
Traitement utilisé à la dose journalière optimale avant de conclure à l’échec.
Si malgré cette trithérapie, les chiffres tensionnels demeurent élevés, on est dans le cas d’une HTA résistante.
La prévalence de l’hypertension résistante se situe autour de 12 % des patients traités par des médicaments antihypertenseurs. Elle se définit comme une pression artérielle enregistrée en consultation > 140/90 mmHg malgré la prise de 3 antihypertenseurs, dont un diurétique thiazidique.
Mais avant d’aller rechercher une cause secondaire à l’HTA, il faudrait, avant toutes choses, s’assurer de l’observance du traitement et du respect du régime hyposodée (on peut éventuellement s’aider de l’ionogramme urinaire ; une natriurèse élevée reflète, entre autres causes, une consommation excessive de sel).
Ensuite éliminer une prise médicamenteuse, AINS notamment, connus pour leurs effets hypertenseurs (rétention hydrosodée, inhibition des prostaglandines vaso-dilatatrices).
Penser aussi au syndrome d’apnée du sommeil, fréquent chez le diabétique obèse, et qui est considéré aujourd’hui comme une cause essentielle d’HTA résistante.
Une fois éliminées toutes ces causes, on peut aller à la recherche d’une cause secondaire de l’HTA.
Deux grandes causes dominent :
- L’hyperaldostéronisme primaire, que l’on peut rechercher par les dosages hormonaux, ou si vous ne voulez pas vous encombrer de ces dosages (parce qu’ils sont chers ou d’interprétation difficile), directement par un scanner surrénalien.
- Sténose des artères rénales, que l’on recherche par un doppler des artères rénales.
Cordialement,
Sujet: Traitement de l'HTA chez le diabétique. 
