Cystite aigue de la femme
Dr. A.OUNNOUGHENE
Ancien maitre assistant CHU MUSTAPHA ALGER
Médecin libéral TIZI-OUZOU
Généralités : La notion d’infections urinaires basses et hautes est actuellement abandonnées au profit de :
· infections urinaires simples sans facteur de risque de complication, elles ne concernent que la femme jeune sans risque particulier et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité, elles regroupent
1- les cystites aigues simples
2- les pyélonéphrites aigues simples
· infections urinaires compliquées avec un ou plusieurs facteurs de risque de complication. Elles regroupent
1- les cystites compliquées
2- les pyélonéphrites compliquées
3- les prostatites
Par définition les hommes ne peuvent pas avoir une infection urinaire simple, toute cystite survenant chez un homme doit être traitée comme une prostatite aigue.
Définition. Une cystite simple est une infection aigue de la vessie, non ascendante, touchant les femmes adultes immunocompétente, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux, ou malformatifs des voies urinaires, non enceinte.
Cette infection urinaire correspond à l’agression par un ou plusieurs micro-organismes entrainant une réponse inflammatoire et des symptômes de nature et d’intensité variable.
Prévalence
- Chez la femme de 15 à 65 ans
- Tranche plus touchée 20-30 ans
- 30à40% des femmes font un ou plusieurs épisodes de cystite au cours de leur existence.
Physiopathologie : La contamination se fait par voie rétrograde et ne concerne que les femmes pour des raisons anatomiques (brièveté de l’urètre féminin contrairement à l’homme chez qui il existe un rôle protecteur de la prostate et de ses secrétions riches en zinc, ainsi que la longueur de l’urètre.
ETIOLOGIE
L’infection se fait par la flore fécale colonisant successivement le vagin, l’urètre et la vessie.
L’agent pathogène : l’espèce bactérienne n’intervient pas dans la classification en cystite simple ou compliquée.
1°/ Le germe le plus souvent retrouvé est l’E coli dans 75à85% des cas
La résistance de ce germe est connue :
- 40 % des souches sont résistantes aux amino-pénicilline
- 35 % aux amoxyciline+acide clavulanique
- 15 à35 % au cotrimazole
- entre 7 et 10 pour les anciennes quinolones et pour la fluoroquinolone
- par contre la fréquence de résistance est très basse pour la fosfomycine et les céphalosporines injectables de 3° génération (cefataxime) d’où le traitement probabiliste
2°/ Les autres germes
- staphyloccocus saprophyticus 10 à15 %
- proteus 5 à 10 %
- rarement klebsiela,enterocoque et pseudomonas
3° / Facteurs favorisants
- chez les jeunes adultes : bien sur le sexe féminin, le coït, l’emploi de diaphragme, d’un spermicide et enfin le diabète et la grossesse mais là c’est déjà des cystites compliquées
- chez les personnes âgées : anomalie du tractus urinaire, résidu post mictionnel, présence d’un catheter, trouble trophique des muqueuses du à une carence ostrogénique.
TABEAU CLINIQUE
Il n’existe que des signes locaux
· Dysurie
· pollakiurie
· impériosité mictionnelle
· on peut également rencontrer des douleurs et des ténesmes pelviens
· les urines peuvent être troubles ou mal odorantes
· une hématurie peut s’y associer (ce n’est pas un facteur de gravité).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Ce sont les autres causes de cystalgie
- Inflammation de la muqueuse vésicale
§ carcinome in situ ou autre TV
§ cystite radique
§ cystite toxique (après chimiothérapie)
§ cystite interstitielle de cause inconnue
§ corps étrangers intra vésical (fis chirurgicaux, bandelette TVT)
§ séquelle de bilharziose
§ lithiase vésicale
- Irritation vésicale par
§ Grossesse
§ Tumeur pelvienne
- Irritation au contact d’une inflammation de voisinage
§ Appendicite
§ Salpingite
§ Sigmoïdite
DIAGNOSTIC
Il est largement évoqué sur la base des symptômes cliniques, en l’absence de fièvre et de douleurs ascendantes
Pour corroborer le diagnostic on se sert de bandelette urinaire regroupant 3 examens pertinents les nitrites, les leucocytes, et les érythrocytes
Les urines doivent-être analysée à l’état frais seules les urines du milieu du jet seront recueillies dans un récipient stérile
- Nitrites : ils sont le résultat d’une réduction par les bactéries gram- de nitrate contenus dans les urines : la spécificité est bonne, la sensibilité (faux négatifs) est diminuée en présence de germe gram+ (staphylococcus)
- les leucocytes : ce test décèle de l’estérase leucocytaire enzyme présente dans les leucocytes : spécificité élevée +/- 95 %, la sensibilité fort acceptable (75 -96 %)
- les globules rouges : peu de valeur dans le contexte de cette pathologie.
EN PRATIQUE
· Test LE et aux nitrites négatif permet d’exclure une cystite
· Test LE + n’indique pas avec certitude une infection urinaire
· Test aux nitrites + indique quasiment avec certitude une infection
· En cas de nitrites – et LE + une antibiothérapie est instituée en concertation avec la patiente symptomatique. Dans ce cas il convient d’abord d’exclure une infection vaginale ou une urétrite.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’ECBU n’est pas recommandé en cas de cystite simple, il pourrait l’être en cas d’échec du traitement ou de récidive précoce.
TRAITEMENT
- il doit prévenir les complications et les récidives mais également raccourcir la durée des douleurs et de la gène fonctionnelle.
- une antibiothérapie per os probabiliste, à élimination urinaire, efficace sur les germes urinaires est recommandée.
DU BON USAGE
Pour l’AFSAPS et l’AFU la monothérapie doit rester la règle du traitement de la cystite simple
Il faut raccourcir la durée du traitement au maximum afin d’éviter la survenue de bactéries multi résistantes d’autant plus qu’aucune nouvelle famille d’antibiotique actif sur les gram- n’a vu le jour depuis 25 ans
DONC-en première intention : fosfomycine dose unique
- la nirofurantoine ne se prête pas au traitement court mono dose elle pourra être prescrite pour 5 jours en cas d’allergie à la fosfomycine
- les fluoroquinolones pourraient être prescrits également pour les mêmes raisons, dans ce cas pour une durée de 3 jours
Un certains nombre de mesures associées sont toujours utiles
§ Lutter contre la constipation
§ Cure de diurèse
§ Suppressions des mictions retenues
§ Essuyage d’avant en arrière
§ Traitement d’une mycose associée
§ Traitement hormonal substitutif si atrophie muqueuse chez une femme ménopausée.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
§ l’évolution est favorable dans la majorité des cas
§ certaines complications peuvent survenir
- pyélonéphrite aigue par contamination rétrograde, l’inflammation de la muqueuse vésicale altère le mécanisme anti-reflux au niveau des méats urinaires
- échec du traitement, récidive
§ surveillance : c’est une auto-surveillance de la température, de l’apparition des douleurs lombaires, et enfin de la tolérance et de l’efficacité du traitement.
CONCLUSION : Ce qu’il faut retenir :
§ Infections urinaires symptomatiques.
§ Intérêt de la bandelette urinaire, ECBU inutile sauf : échec, récidive, femme enceinte, diabète, enfant.
§ La cystite chez l’homme n’existe pas, il s’agit d’une prostatite ou plus rarement d’une Pyélonéphrite
§ Chez la femme quelque soit l’âge
§ Germe : E Coli dans 80% des cas
§ Traitement probabiliste mono dose de 1° intention fosfomycine trometamol
§ Alternative :nitrofurantoine 1g 3 fois par jour 5 jour ou fluoroquinolone 500mg 5 jour
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