C’est en insistant sur la nécessité d’adapter l’imagerie à chaque type de situation, afin de ne pas multiplier inutilement les examens, que G. Hurtevent-Labrot a présenté, pas à pas, l’apport de l’imagerie au diagnostic d’un nodule mammaire découvert avant la ménopause. Deux fils conducteurs guident la démarche : l’âge de la patiente et la suspicion clinique (taille, mobilité, évolutivité de la masse palpée, signes inflammatoires associés, adénopathies).
Quel bilan selon l’âge de la patiente ?
À 20 ans ou moins, c’est une exploration minimaliste qui est proposée. À cet âge où prédominent les tumeurs bénignes, l’échographie est l’examen de référence, habituellement suffisant. Entre 20 et 30-35 ans, la fréquence du cancer du sein allant croissant avec l’âge, l’échographie est effectuée en première intention, couplée, en cas d’anomalie, à la mammographie, de sensibilité et de spécificité plus grande que l’échographie, et prenant, dans un souci de minimalisme, un cliché en oblique externe sur chaque sein. De 30-35 à 50 ans, la valeur prédictive de malignité augmentant avec l’âge, l’échographie est couplée à la mammographie, d’abord sous deux incidences, face et oblique externe sur chaque sein, puis complétée selon les anomalies découvertes.
Quel bilan selon la suspicion ?
La masse est typiquement bénigne
En cas de masse typiquement bénigne, il peut s’agir d’un kyste (masse ovale ou ronde, à contours bien circonscrits, anéchogène, avec renforcement postérieur des échos), n’appelant pas d’investigations autres que l’échographie. Il peut s’agir aussi d’un fibroadénome (masse ovale, bien circonscrite, hypoéchogène, accompagnée parfois de calcifications grossières, hétérogènes), ne nécessitant pas d’investigation complémentaire s’il est déjà connu, exploré et stable. Ce peut être un ganglion intramammaire typique (masse réniforme, hyperéchogène, à cortex fin hypoéchogène), n’imposant pas d’autres examens, ou une cytostéatonécrose (masse à centre clair et calcifications arciformes périphériques), post-traumatique par exemple, dont l’aspect peut être ambigu en échographie ; les nodules étant souvent finement hyperéchogènes, de diagnostic alors plutôt mammographique.
La masse est probablement bénigne
En cas de masse probablement bénigne, ce peut être notamment un kyste atypique (à contenu pas tout à fait anéchogène, à renforcement postérieur moins net, avec parfois des amas de microkystes).
Ce peut être un fibroadénome non connu antérieurement, non biopsié, ou un ganglion intramammaire non typique, ou encore une cytostéatonécrose restée ambiguë. Pour ces masses, répertoriées BIRADS 3, selon la classification Breast Imaging Reporting and Data System de l’American College of Radiology, la surveillance rapprochée est de mise, d’abord tous les 4 à 6 mois. Si la masse est stable, elle peut, avec un recul de 2 ans, être reclassée BIRADS 2 (masse à constatations bénignes), mais si l’anomalie augmente de taille ou si ses caractéristiques morphologiques se modifient, la biopsie percutanée s’impose, de préférence échoguidée.
La masse est indéterminée ou suspecte
Une masses indéterminée ou suspecte a des aspects péjoratifs en imagerie (irrégulière, hypoéchogène, à contours anguleux, à périphérie hyperéchogène, vascularisée au Doppler). Elle est classée BIRAD 4 ou 5, et appelle les prélèvements percutanés : biopsie tissulaire, échoguidée de préférence en première intention, ou plus rarement macrobiopsie d’une masse complexe ou d’anomalies mal définies, ou encore macrobiopsie sous stéréotaxie.
La masse est suspecte cliniquement, mais l’échographie et la mammographie paraissent normales. Devant cette discordance, l’IRM est indiquée : négative, elle est rassurante (elle est de grande valeur prédictive négative), et c’est un suivi clinique qui est proposé, associé ou non à une surveillance mammo-échographique selon les données cliniques ; positive, avec prises de contraste au niveau de l’anomalie clinique, c’est l’échographie de « second look » qui est réalisée, à la recherche de petits signes de malignité ayant échappé, avec prélèvements adaptés des anomalies découvertes.
« En faire assez sans en faire trop »
De cette communication, il ressort, dans un contexte où le cancer du sein est le premier cancer de la femme en termes de fréquence et de mortalité, une démarche adaptée, hiérarchisée des examens radiologiques, visant à « en faire assez sans en faire trop », qui s’appuie sur la coordination entre gynécologue et radiologue.
Dr Julie Perrot
Hurtevent-Labrot : Nodule mammaire avant la ménopause : en faire assez sans en faire trop ? Quel bilan ? 25èmes Journées Infogyn (Tarbes) : 29 septembre-1er octobre 2011.
Sujet: Nodule mammaire avant la ménopause : du nodule typiquement bénin au nodule suspect, quel bilan radiologique ? 
