Le pouce du skieur ou entorse grave de
l’articulation metacarpo-phalangienne du
pouce
Rappel anatomique.
La stabilité latérale de l’articulation métacarpo- phalangienne (MCP) du pouce
est particulièrement importante pour la fiabilité des prises pouce- index.;cette
stabilité est conditionnée par l’intégrité de deux ligaments :le ligament latéral
interne (LLI) le plus souvent traumatisé (dans 9 cas sur 10) etle ligament
latéral externe.
Le terme d’entorse regroupe toutes les atteintes des structures ligamentaires
allant de la simple élongation jusqu’à la rupture complète.
Mécanisme lésionnel
Les entorses du ligament latéral interne surviennent à la suite d’un mécanisme
d’écartement brutal du pouce vers l’extérieur.
Lors de la pratique du ski, cette lésion est particulièrement fréquente et
survient de 2 manières distinctes:
Lors d’une chute si le pouce se plante dans la neige et que le reste du corps
continue de glisser ou encore par le biais d’un entrapement du pouce dans la
dragonne .
Bien entendu le ski n’est pas la seule activité susceptible d’entraîner une
entorse de
l’articulation MCP du pouce et les sports de ballon ou encore les
traumatismes lors de chahuts ou de rixes donnent des tableaux similaires.
Signes cliniques
Suite à la chute, le pouce peut être très douloureux avec un gonflement
souvent minime (par rapport à une entorse de cheville).
Il est fondamental de comprendre que l’intensité de la douleur ressentie n’est
pas corrélée à la gravité de l’entorse. Ainsi un pouce très douloureux peut
correspondre à une lésion d’étirement simple. À l’inverse une douleur
initialement vive, mais qui s’atténue rapidement peut correspondre à un
tableau de rupture complète du ligament.
Le diagnostic de gravité est un diagnostic spécialisé qui ne peut être porté
qu’après examen comparatif de la laxité des deux articulations MCP ; une
instabilité latérale franche au testing signe une rupture ligamentaire et impose
une réparation chirurgicale du ligament car du fait d'une configuration
anatomique particulière le LLI n’a pas la possibilité de se rattacher seul sur la
base de la phalange une fois arraché. C’est ce que l’on nomme l’effet
STENNER.
Bien entendu le testing clinique sera précédé d’un examen radiographique car
le ligament peut avoir été arraché avec un fragment osseux ce qui modifie la
prise en charge.
Souvent la douleur initiale empêche la réalisation d’un testing fiable ; il faut
alors réexaminer le patient après quelques jours d’immobilisation.
Doit on avoir recours à des examens complémentaires ?
La radiographie standard est indispensable pour éliminer une fracture
associée.
En cas d’hésitation chez certaine personne hyperlaxes nous réalisons des
clichés en stress (position forcée reproduisant le mécanisme initiateur du
traumatisme) pour confirmer que la laxité latérale n’est pas majorée du côté
traumatisé.
L’échographie peut permettre de diagnostiquer un ligament rompu et rétracté ;
elle est le plus souvent inutile sauf peut être en cas de lésions bilatérales.
Quel est le traitement ?
Il est, bien entendu, entièrement conditionné par le degré de gravité de
l’entorse :
Les entorses bénignes ou de moyenne gravité (sans rupture complète du
ligament)
seront traitées par une attelle ou un plâtre pendant 10 jours dans le premier
cas et trois semaines dans le second.
En revanche les entorses graves avec rupture complète du ligament devront
être systématiquement opérées. On dispose d’une dizaine de jours après le
traumatisme pour effectuer une réparation directe du ligament sans difficulté
particulière.
Passé ce délai, les conditions peuvent imposer de devoir faire appel à une
greffe tendineuse pour reconstituer le ligament qui a perdu son élasticité et
s’est « collé » aux tissus environnants.
Après l’intervention qui se déroule en Ambulatoire (on entre le matin ;on sort le
soir) un plâtre ou une résine doit être portée pendant 4 semaines. Des
séances de rééducation seront souvent nécessaires après cette phase
d’immobilisation pour retrouver la souplesse et la mobilité de la colonne du
pouce.
les activités sportives ou professionnelles lourdes seront à éviter pendant trois
mois.
entorse grave du LLI avec laxité majeure le Ligament desinséré est tenu par la pince
Quels sont les risques en cas de méconnaissance d’une lésion grave ?
Ce cas de figure est très fréquent .Les chirurgiens de la main voient en
consultation de nombreux patients qui ont eu une entorse grave non
diagnostiquée et dont eux même ne se souviennent plus forcément .
Avec le temps la douleur s’est estompée et il se sont « adaptés » à leur
instabilité .Toutefois lors de prises de force leur pouce a tendance à « fuir ».
Le fait que l’articulation fonctionne dans des secteurs de mobilité anormaux
pour sa morphologie entraine à terme l’apparition d’une arthrose.et de ce fait la
réapparition de douleurs qui n’existaient plus depuis des années.
Lorsque l’articulation est abimée sur la radiographie.la seule solution est de
proposer le blocage de l’articulation (arthrodèse) c’est une intervention
définitive qui ne gêne absolument pas la fonction de la main pour le futur et
que les chirurgiens proposent sans hésitation à leurs patients en cas de gêne.
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