Le British Medical Journal (BMJ) publie ces jours-ci les résultats d’une méta-analyse qui revêt un intérêt tout particulier en ces temps de CAPI et de rémunération à la performance, où les valeurs de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) sont pressenties parmi les objectifs « primés ». Il s’agit en effet dans cette méta-analyse d’évaluer la mortalité toutes causes confondues et les décès de cause cardio-vasculaire en lien avec le traitement intensif du diabète de type 2.
Les recommandations préconisent souvent encore une valeur-cible de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) égale ou inférieure à 7 %, alors que la publication des résultats de l’étude ACCORD venait en 2008 ébranler quelques convictions quant à la pertinence de cette valeur. La controverse est toujours active, et la méta-analyse publiée par le BMJ est susceptible de l’alimenter un peu.
L’originalité de ce travail est qu’il prend en considération aussi bien les accidents cardio-vasculaires que les complications microvasculaires ou les accidents hypoglycémiques. Les auteurs ont sélectionné 13 essais randomisés contrôlés, incluant au total 34 533 patients diabétiques de type 2. Parmi eux, 18 315 recevaient un traitement intensif avec un objectif d’ HbA1c ≤7 %, et 16 218 recevaient un traitement standard.
Le risque de décès toutes causes confondues n’est pas diminué par le traitement intensif (RR 1,04 ; 99 % CI 0,91 à 1,19), comme ne l’est pas non plus le risque de décès de cause cardio-vasculaire (1,11 ; 0,86 à 1,43). Une réduction du risque d’infarctus du myocarde non mortels est toutefois constatée dans le groupe des patients recevant le traitement intensif (0,85 ; 0,74 à 0,96, p<0,001), ainsi qu’une diminution du risque de microalbuminurie (0,90 ; 0,85 à 0,96, p<0,001), mais ces résultats sont à mettre en balance avec un risque plus que doublé d’hypoglycémies sévères (2,33 ; 21,62 à 3,36, p<0,001).
Plus concrètement, les auteurs ont calculé que sur une période de 5 ans, il faut traiter intensivement entre 117 et 150 patients pour éviter un infarctus, 32 à 142 patients pour éviter un épisode de microalbuminurie et seulement 15 à 52 pour qu’advienne une hypoglycémie sévère ! Les résultats ne permettent pas d’exclure une hausse de 19 % de la mortalité toutes causes confondues, et de 43 % de la mortalité cardio-vasculaire.
Une étude plus restrictive est ensuite réalisée, en ne gardant que les essais répondant aux critères de très haute qualité (Jadad score >3). Cette analyse sélective ne confirme pas les effets favorables du traitement intensif sur le risque d’infarctus non-fatals et la microalbuminurie, alors qu’une augmentation significative de 47 % du risque d’insuffisance cardiaque apparaît.
Les auteurs estiment que les praticiens et les patients ne doivent plus avoir comme objectif l’obtention d’un taux d’HbA₁c ≤7, et que de grands essais randomisés contrôlés doivent être menés pour établir les objectifs assurant un meilleur bénéfice au patient en termes de mortalité.
Dr Roseline Péluchon
Boussageon R. et coll.: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169 doi: 10.1136/bmj.d4169
Sujet: Quel objectif d'HbA1c pour les diabétiques de type 2 ? 
