A. FACTEURS PATHOGÉNIQUES- Trois mécanismes, diversement associés, peuvent être impliqués.

1. La neuropathie peut associer 3 types d'atteintes:

- les troubles de la sensibilité (tactile, thermique, algésique, profonde);
- le déficit moteur responsable d'un déséquilibre entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs du pied;
- l'atteinte végétative, autonome, source de sécheresse cutanée, d'oedèmes et de troubles vasomoteurs (ouvertures de shunts artério-veineux, perte de la vasomotion des capillaires).

La neuropathie est très fréquemment à l'origine des lésions du pied car elle entraîne une perte de la sensibilité, favorisant les zones de frottements et d'hyperpression, et des troubles de la statique réalisant, à l'extrême, I'ostéoarthropathie nerveuse diabétique avec constitution d'un pied de Charcot.

2. L'ischémie résulte essentiellement de la macroangiopathie. L'artériopathie des membres inférieurs est plus fréquente et de localisation plus diffuse et plus distale que chez le non-diabétique. Son évolution est plus grave, souvent indolore, sans claudication intermittente. Elle est fréquemment révélée par un trouble trophique. Les autres Facteurs de Risque Vasculaire classiques (tabac - HTA- Dyslipoprotéinémie) ont ici une place essentielle. En revanche l'atteinte microcirculatoire joue un rôle beaucoup moins important qu'il n'était admis comme en attestent les bons résultats des pontages distaux (4).

3. L'infection peut-être superficielle mais son risque est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, les gaines et tendons, et surtout les structures osseuses. L'infection est très souvent polymicrobienne chez le diabétique et de diffusion rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu'elle aggrave. Il en est de même des mycoses.
B. FACTEURS DÉCLENCHANTS - Les lésions du pied sont très souvent occasionnées par des traumatismes mineurs. Les facteurs déclenchants les plus fréquemment en cause sont les chaussures inadaptées, une hygiène insuffisante, des soins de pédicurie mal faits, des sources de chaleur non perçues...

PREVENTION

Les patients diabétiques les plus exposés doivent être dépistés à l'occasion des consultations ou du bilan annuel de leur diabète, en s'appuyant sur l'examen clinique ou des examens para-cliniques simples. L'inspection des pieds doit être systématique à chaque consultation. Une fois dépistés, ces patients doivent en effet bénéficier d'une éducation et d'une surveillance destinées à prévenir l'apparition des troubles trophiques.