Auscultation pulmonaire
Introduction
Etape très importante de l'examen du patient, l'auscultation pulmonaire apporte des informations essentielles en absence et en présence de radiographies pulmonaires
Rappel : l'air ambiant pénètre dans les poumons par l'arbre trachéo-bronchique. Dans la trachée et les grosses bronches, le flux d'air est turbulent, et de ce fait bruyant. En passant dans les bronches de plus petite taille, le flux d'air se ralentit jusqu'à devenir laminaire à l'entrée des alvéoles. Ainsi, entre le larynx et les bronches souches le son présente un écoulement tubulaire avec un débit expiratoire et inspiratoire supérieur à 0,2l/sec alors que dans la partie périphérique, l'écoulement est laminaire.
Amplifié par le stéthoscope, ce bruit produit en périphérie à la surface de la cage thoracique est appelé murmure vésiculaire alors que le bruit produit par le passage de l'air au niveau de la trachée et des bronches souches est appelé bruit trachéo-bronchique.
Technique de l'auscultation pulmonaire
Il est essentiel de procéder étape par étape selon un plan bien déterminé : recherche de bruits normaux, recherche de bruits anormaux, recherche de bruits surajoutés, analyse des caractéristiques des bruits - sifflements, ronflements, râles crépitants etc.
L'auscultation n'est pas toujours facile. Ainsi, la différentiation entre un foyer de râles crépitants et un frottement pleural qui n'est entendu qu'à l'inspiration n'est pas toujours aisée. C'est la raison pour laquelle il est absolument essentiel d'ausculter l'ensemble du thorax, de faire tousser le malade et de l'ausculter tous les jours en cas de bruits anormaux, car les résultats de l'auscultation varie de jour en jour en fonction de état de santé du malade.
La bonne technique d'auscultation consiste à faire respirer le malade profondément et régulièrement par la bouche. De façon méthodique, on ausculte alors l'ensemble du thorax en commençant par l'arrière - les 2 bases, les régions inter-scapulo-vetébrales et sus-scapulaires -, puis en avant en y incluant les creux sus-claviculaires. Il s'agit d'écouter avec grande attention la respiration, les mouvements d'inspiration et d'expiration forcées, la toux et éventuellement la voix.
Zones d'auscultation
Puisque l'intensité des bruits entendus varie en fonction des régions, il est recommandé d'ausculter dix sites sur l'arrière du thorax et huit sites sur la partie antérieure du thorax.Une toilette bronchique préalable, un environnement silencieux, une respiration buccale plutôt que nasale et un stéthoscope appliqué directement sur la peau sont des conditions favorables à une bonne auscultation
Bruits respiratoires normaux
Les bruits respiratoires normaux sont classés en bruits trachéo-bronchiques, entendus sur les grandes voies aériennes, et en bruits vésiculaires, entendus en périphérie.
Bruit trachéo-bronchique
Aussi appelé bruit glottique ou laryngo-trachéal, il est perçu avec un maximum d'intensité au niveau du creux sus-sternal et diminue d'intensité lorsque l'on déplace le stéthoscope sur la face antérieure du thorax, en regard de la trachée et des grosses bronches. Il s'entend également plus faiblement en arrière, entre les deux omoplates. Il s'agit d'un bruit râpeux, rude, de grande intensité et continu, entendu à la fois lors de l'inspiration et l'expiration.
Murmure vésiculaire
Amplifié par le stéthoscope, le son acoustique produit à la surface du thorax se présente sous forme de murmure vésiculaire, à savoir un bruit très doux audible durant toute la phase de l'inspiration et au début de l'expiration. Perçu dans les régions antéro-latérales du thorax et dans le dos, il s'agit d'un murmure continu, moelleux et de faible intensité, entendu durant toute l'inspiration et seulement au début de l'expiration. Le murmure vésiculaire est plus intense chez l'enfant ; il est atténué en cas d'obésité et dans certains états pathologiques.
Bruits respiratoires modifiés
Abolition du murmure vésiculaire
Le murmure vésiculaire est aboli dans les conditions pathologiques suivantes : 1) interposition d'une lame gazeuse ou liquide entre le poumon et la paroi thoracique comme, par exemple, en cas de pneumothorax ou de pleurésie ; 2) disparition de la ventilation dans la partie du poumon concernée comme, par exemple, en cas de condensation pulmonaire, surtout si elle est rétractée sous forme d'atélectasie.
Diminution du murmure vésiculaire
Le murmure vésiculaire est diminué dans les conditions suivantes : 1) épaississement important de la paroi comme, par exemple, en cas d'obésité ; 2) distension thoracique comme, par exemple, en cas d'emphysème.
Bruit trachéo-bronchique : les souffles
Une anomalie de la transmission du bruit trachéo-bronchique est perçue sous forme de souffle. Les souffles les plus fréquemment rencontrés sont le souffle tubaire et le souffle pleurétique. Tout souffle se caractérise par son temps respiratoire, son intensité, sa tonalité et son timbre.
Souffle tubaire
Il s'agit d'un bruit intense, rude et de tonalité élevée, perçu aux deux temps de la respiration, mais à prédominance inspiratoire. Il s'entend en regard d'une condensation pulmonaire de type pneumonie.
Dans des conditions normales, le poumon essentiellement constitué d'air atténue les bruits très intenses produits lors du passage de l'air au niveau des gros troncs bronchiques. Par contre, en cas de pneumonie, les alvéoles sont comblés alors que les bronches sont libres.
Souffle pleurétique
Il s'agit d'un bruit doux, lointain, voilé et expiratoire, perçu à la limite supérieure d'un épanchement pleural d'abondance moyenne. A l'instar du souffle tubaire, il est déterminé par la condensation du poumon refoulé par la pleurésie. Etant atténué par la pleurésie, il présente néanmoins des caractères différents du souffle tubaire.
Souffle amphorique
Il s'agit d'un souffle de timbre métallique, de tonalité élevée, expiratoire, provoqué par la résonance des bruits respiratoires normaux dans une poche de gaz comme par exemple en cas de pneumothorax avec persistance d'une brèche pleurale.
Bruits surajoutés
Les bruits surajoutés se distinguent par leur forme et leur durée ainsi que par leur caractère continu ou discontinu.
Sifflements
D'origine bronchique, variables en intensité, les sifflements sont perçus à l'oreille à distance du patient.
En cas de sifflement localisé, il s'agit d'un sifflement inspiratoire ou aux deux temps, de même tonalité, causé par une obstruction partielle de la trachée ou d'une grosse bronche, suite à la présence d'une tumeur ou d'un corps étranger. Ce sifflement localisé est appelé « wheezing » en littérature anglo-saxone.
En cas de sifflements diffus, il s'agit le plus souvent de sifflements bilatéraux, de tonalités diverses, entendus surtout en fin d'expiration et rencontrés dans le cadre de l'asthme bronchique. On parle également de sibilances ou de râles sibilants. Leur intensité varie en fonction de gravité de la crise d'asthme. Intenses dans une crise d'asthme de gravité moyenne, ils tendent à disparaître au décours des crises graves. En cas de bronchite chronique obstructive, on rencontre également des sifflements diffus et expiratoires, dus aux vibrations des parois des grosses bronches qui ont tendance à se collaber à l'expiration.
Ronflements
D'origine bronchique à l'instar des sifflements, de tonalité grave, tant inspiratoires que expiratoires, les ronflements sont modifiés par la toux. Aussi appelés «ronchi ». ils se rencontrent en cas de bronchite aiguë ou chronique accompagnée d'hypersécrétion bronchique. Ils naissent dans les grosses bronches et sont dus aux vibrations des sécrétions adhérentes aux parois bronchiques.
Râles bulleux
Aussi appelés râles muqueux, râles souscrépitants, râles gras, les râles bulleux sont des bruits discontinus et de faible durée. Ils réalisent un bruit de gargouillement dans les grosses bronches à mettre en rapport avec l'encombrement des bronches suite à une hypersécrétion de mucus. Il s'agit de bruits irréguliers, inégaux, intenses, perçus aux deux temps de la respiration et modifiés par la toux. On les observe avant tout en cas de bronchite.
Râles crépitants
Aussi appelés râles fins ou crépitations, les râles crépitants sont des bruits discontinus, fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, survenant en bouffée durant l'inspiration. Ils deviennent plus nets après la toux et pointent vers un processus pathologique alvéolaire. Dus à des décollements entre les parois alvéolaires et leurs contenus pathologiques, ils s'observent avant tout en cas de pneumonie, d'oedème pulmonaire interstitiel suite à une défaillance cardiaque, mais aussi dans le cadre des fibroses pulmonaires ainsi que dans certaines pneumopathies interstitielles.
Frottements pleuraux
Il s'agit de bruits secs, rugueux, superficiels, non modifiés par la toux. Ils sont dus au frottement l'un contre l'autre des deux feuillets pleuraux enflammés. Leur intensité peut être discrète, de type « froissement de papier de soie », ou intense, de type « bruit râpeux de cuir neuf ». Ils s'observent au début d'une pleurésie, à sa limite supérieure ou après son évacuation. Le diagnostic différentiel avec les râles crépitants s'avère parfois difficile, mais contrairement à ces derniers, les frottements pleuraux commencent dés le début de l'inspiration.
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