I) Définition :

C’est la présence de concrétions calcaire au niveau des voies urinaires, allant depuis le calice jusqu’à l’urètre

C’est une maladie fréquente qui touche environ 3% de la population générale



II) Epidémiologie :

Les données épidémiques récente font intervenir des facteurs généraux et des facteurs liées à la nature chimique du calcul

Facteurs Généraux :

Age :30 – 50 ans

Sexe : prédominance masculine

Facteurs ethnique : les population noires font moins de calcules liée probablement à l’alimentation

Facteurs saisonnières : DHA * * : elle favorise la précipitation des cristaux

Facteurs socioprofessionnels :

- cuisinier (DHA)

- marins

- genres qui travaillant dans les fonderies : exposés aux phénomène dans la DHA

- certains métier : conducteur de taxi par insuffisance d’apport hydrique

Facteurs alimentaire :

Facteurs liée à la nature chimique du calcul :

Calcules minéraux :

8 le plus fréquent oxalate de calcium (70% de toutes les lithiases), ils sont radio opaques

8 phosphate du calcium

8 phosphato-amoniaco-magnésium le souvent d’origine infectieuse (proteus * * , klebsiella)

Calcules organiques :

8 acide urique : est radio transparente

8 cystine : bilatééraux généralement liée à une maladie métabolique

8 lithiase médicamenteuse : sulfamides, allopurinol

Genèse des calcules :

La lumière n’à pas était totalement faite sur le mode de formation des calcules, cependant on pense que beaucoup de calculs se forment par cristallisation d’une micro-particule protéique ou polysaccharidique

L’état libre ou fixe de ces particules va permettre d’opposer schématiquement deux sites de formation :

„ le calcul du haute appareil urinaire : du flux élevé, qui se formez sur des particules fixes au niveau de l’anse de Henle et qui augmentera progressivement du volume dans le bassinet

„ le calcul du bas appareil urinaire : qui se forment sur des particules libres et dans la stase vésicale est l’un des facteurs principaux



III) Diagnostic :

1) Signes Clinique :

Douleur :[b][/b]

Signe caractéristique, elle succédé à une obstruction chronique ou paroxystique des voies excrétrices en amant du calcul, ainsi le calcul de même taille peut entraîné une douleur lombaire ou bien s’exacerbé en colique néphrétique nécessitant un traitement urgent, il n’y à donc pas de parallélisme entre le volume du calcul et le degré de la douleur

Infection urinaire : elle est de plusieurs types

° infection du parenchyme rénale (pyélonéphrite) :

associent la douleur à l’AEG

ce calcul est alors obstructif et responsable d’une stase urinaire infecté, la pyélonéphrite peut s’accompagné parfois de septicémie gravissime

traitement : urgence thérapeutique

° infection urinaire sans signes généraux :

c’est la présence malgré un traitement anti-infectieux de germes dans les urines, sans fièvre et sans signe de cystite, il s’agit le plus souvent de calcul caliciel ou pyélique plus rarement urétéraux

Hématurie :

Elle peut être microscopique ou macroscopique (ce n’est pas un signe spécifique)

Troubles néphrologiques : heureusement rare :

° l’insuffisance rénale : peut se voir dans trois cas : elle accompagne

o une infection sévère

o une stase aiguë

o une stase chronique avec destruction du parenchyme rénal

° anurie lithiasique : les causes de l’anurie sont deux :

o obstruction d’une veine anatomiquement ou fonctionnellement unique

o ou bien migration bilatérale du calcul



Il n’est pas rare que les calculs n’entraînent aucun symptôme leur découverte est fortuite après ASP ou échographie



2) Examen Clinique :

En cas de colique néphrétique, il faut calmer le malade de sa douleur avant l’examen

L’interrogatoire est essentielle, elle doit rechercher l’histoire de l’histoire de lithiase, on se renseigner sur la présence de fièvre, frisson qui sont des critères absolus de gravité et qui imposent l’hospitalisation

Interrogatoire :

0 ATCD familiaux : notion du calculs

0 ATCD personnels : à la recherche de colique néphrétique, émission du calculs en sable, rechercher des maladies favorisants ou aggravant la lithiase tel que :

- l’immobilisation prolongée

- hyper parathyroïde(Caélevé)

- sarcoïdose

- maladie de paget

- myélome

- spondylarthrite

- syndrome du cushing

- affection digestive te que une colite ulcéreuse

- prise médicamenteuse (calcium, vitamine D, diurétique thiazidique, analgésique…)

Examen physique :

Va rechercher une défense lombaire, un gros rein du coté douloureux

Il est cependant souvent pauvre



3) Examens Radiologique :

ASP :

90% des calculs sont radio opaques (visible)

UIV :

Après ASP il permet d’identifier les calculs à l’ASP, en particulier les calculs radio transparente non visible sur les clichés de l’ASP, elle est utile pour mettre en évidence un retard de sécrétion

Elle permet d’apprécier le retentissement du calcul et la dilatation éventuelle des cavités en amant

Echographie :

Permet d’apprécier la dilatation des cavités rénales et de mettre en évidence les calculs du rein

L’image typique est celle qui montre une image hyper écho-gène associe à un cône d’ombre

Opacification rétrograde du pyélone URP :

Indiquée en cas de lithiase radio transparente posent un problème du diagnostic différentiel avec un rétrécissement ou une tumeur de l’uretère

L’opacification rétrograde est particulièrement indiquée quand le rein est muet

Scanner :

Ses indications sont limitées en cas de diagnostic différentiel avec un rétrécissement inflammatoire de l’uretère ou une tumeur

Scintigraphie :

Elle est peu indiqué, évalue la fonction rénale en particulier pour juger une opportunité d’une néphrotomie ou une intervention conservatrice en cas de rein peu fonctionnel



4) Examens Biologique :

Sont important

Examen des urines :

Permet d’étudier la nature chimique d’un calcul d’étudier le PH urinaire, de rechercher une hématurie microscopique ou une inflammation urinaire par l’ECBU

Examens du sang :

Certains cherchent une étiologie tel que la calcémie, phosphorémie, uricémie, para thyroïde hormone PTH

D’autre, sont concentrés sur le retentissement des calculs au niveau de la fonction rénale : urée, créatinine



IV) Evolution :

Certains calculs ont une évolution simple :

- peuvent être éliminé spontanément

- peuvent être bien toléré

- peuvent être dissout par un traitement médical

il s’agit essentiellement des calculs d’acide urique (alcalinisation des urines)

plus rarement de calcul de cystéine alcalinisation et pénicillamine)

Certains calculs prostatique peuvent diminué du volume ou être éliminé par un traitement anti et une cure de diurèse



V) Complication :

Deux mécanismes essentiellement sont à l’origine de ces complications :

Les calculs et la stase urinaire : (anurie responsable)

Elle est due à l’obstacle qui forme le calcul ainsi qu’aux phénomènes infectieux associés, l’obstruction peut être rapide et la stase est rapide, bruyante. L’élimination de l’obstacle élimine le risque des lésions irréversible de la fonction rénale, heureusement l’obstruction est souvent incomplète permettant une évacuation des urines sous jacente au prix d’une dilatation progressive de la voie excrétrices et d’une altération de la fonction rénale, l’anurie représent la cause majeur de ces complications mécaniques

Les calculs et l’infection :

L’infection peut prendre un caractère brutal aigu il s’agit souvent d’une obstruction brutale par le calcul alors que les urines sont infectées. Cette infection va se traduire par :

8 soit d’une pyélonéphrite aiguë : frisson, fièvre, douleur lombaire…..

8 soit septicémie gravissime : le plus souvent à gram négative, elle peut prendre un caractère chronique, il s’agit donc d’un calcul non obstructif provoque ou entretenant cette infection urinaire qui se traduit par : une bactériurie, une leucocyturie à l’origine d’une pyélonéphrite chronique

récidives :

dépend des causes de la maladie lithiasique celle la peut être métabolique ou mal formative voire l’existence d’une infection récidivante ou persistante à germe uréique



VI) Traitement :

1) Traitement médical :

a) traitement de la colique néphrétique :

Iil associe une restriction hydrique aux antispasmodiques(SPASFON) et aux anti-inflammatoire (PROFENID, VOLTARENE, NULFICIL)

En cas de crise hyper algique ou récidivante le traitement parentérale est nécessaire

La colique néphrétique nécessite une hospitalisation avec une antibiothérapie à large spectre

Parfois le drainage des urines infectées s’impose à fin d’éviter les gravissimes septicémies qui sont parfois mortelles

b) traitement du débit urinaire :

il fait partie du traitement de fond de la lithiase urinaire

il faut un apport hydrique suffisant 2 à 3 L/j répartie dans la journée

c) traitement médical de la lithiase urique :

8 il faut une alcalinisation des urines (elle se développe en milieu acide) on essai de maintenir un PH > 6.5 (alcalin)

il existe différent agent alcalinisant :

- bicarbonate de soude

- citrate de sodium ou calcium

8 régime hypocalorique pauvre en purines donc hypo-protidique

8élément à éviter :

- abats

- crustacé

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien][Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] (ZYLORIX*) qui est un inhibiteur de la xanthine-oxydase, indiqué lorsqu’il existe une hyper uricémie

d) traitement médical de la lithiase calcique :

les boissons utilisées doivent être pauvre en calcium

les aliments riches en calcium sont à éviter (lait, fromage)

certains médicaments sont à proscrire car ils augmentent la calciurie tel que :

- la vitamine A

- la vitamine D

- MAALOX

- PHOSPHALUGEL

e) traitement médical de la lithiase cystéine :

C’est la complication majeur de la cystinose : maladie congénitale autosomique récessif

- cure d’hyper diurèse

- alcalinisation des urines

- pénicillamine

f) traitement médical de la lithiase infectieuse :

calcul phospho-amoniaco-magnésium

se sont des calculs qui se forment au cours des infections urinaires en PH alcalin et en présence de germe uréique (proteus)

le traitement repose sur

- la stérilisation des urines par une antibiothérapie adopté

- les acidifiants des urines difficile à obtenir



2) Traitement chirurgicale :

Le traitement des calculs du haute appareil à été médicalement transformé par l’apparition des techniques de lithotritie extracorporelle, percutané et par lurétroscopie

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien][Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] (lithotripsie) extra-corporelle [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien][Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]:

Permet la fragmentation et l’élimination des calculs sans intervention directe

Son principe repose sur l’effet physique d’une onde du choc focalisé sur le calcul

b) Chirurgie percutanée :

Après ponction directe des cavités rénales, introduire dans le rein un système optique qui permet de voire les fragments rénaux et de fragmenté les calculé rénaux

c) Urétroscopie :

Avec une éventuelle dilatation de méat urétérale l’urétroscope est montée dans l’uretère jusqu’ au niveau du calcul

Les calculs du petit diamètre vont être extrais à une pièce à l’aide de panier tandis que les plus gros ils seraient fragmentés dans l’uretère avant d’être extrais

Cette technique est la plus efficace pour les calculs de l’uretère distal

d) Chirurgie ouverte ou classique :

Indiquée que dans les calculs coralliforme et dans le traitement des causes urologique de la lithiase tel que :

- le syndrome de la jonction pyélocaliciel

- la sténose urétérale acquise

- reflux vésico-urétérale

e) Manœuvres auxiliaires :

Il s’agit des gestes accompagne parfois les traitements par la lithotritie ou une chirurgie percutanée voire chirurgie ouverte

Lise en place d’une sonde urétérale interne (sonde double j) en cas de calculs obstructifs de l’ uretère ou d’un calcul volumineux à fin d’éviter une obstruction secondaire par empierrement





[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]Inhibiteur de la xanthine-oxydase, qui empêche ou réduit la formation de l’acide urique. Il est utilisé dans le traitement de la goutte, ainsi que dans le traitement et la prévention de la lithiase rénale.



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]Opération consistant à broyer les calculs dans la vessie à l’aide d’un lithotriteur, et à en extraire les fragments par l’urètre.



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]Pulvérisation des calculs par lithotriteur.

merci souhila
le cours est interessant
rabi yahfdak soeurete

dans ce meme contexte de lithiase
j'ajoute 2 liens

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bonne chance

mercie
sa c'es le lien de cour "des lithiases" de la faculter de medecine d'ORAN

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merci beaucoup pour les liens chers confreres

dans le méme contexte de lithiase j'ajoute ce cour intéssent:



Définition: Présence de calculs dans les cavités excrétrices rénales responsables de douleur, infection et obstruction. La pathogénie est multifactorielle. Les calculs se forment initialement dans le rein et suivent le conduit urinaire. Ils se bloquent généralement à 3 niveaux: à la jonction pyélo-urétérale, au croisement de l'uretère et des vaisseaux iliaques, et à la jonction urétéro-vésicale. Les calculs sont de 4 types: calciques (80%), uriques (5%), cystiniques (2%) et calculs de struvite.

Épidémiologie : facteurs genetique héréditaires: Calculs cystiniques: homocystinurie chez l'enfant , l'age de prédilection entre 30 et 50 ans, avec un pic au cours de la 3ème décennie ,chez le sujets âgés les complications sont plus fréquentes . sexe de prédilection dépend du type de calcul : le calculs calciques 3 homme pour 1 femme , calculs de struvite femme > homme.

Étiologie:

1. Sursaturation de l'urine en sels lithogènes
   
2. Calculs calciques: hypercalciurie (idiopathique, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, sarcoïdose, tumeur maligne, maladie de Paget), déshydratation, intoxication à la vitamine D, hyperoxalurie, hypocitrurie, acidose tubulaire distale
   
3. Calculs uriques: faible diurèse, pH urinaire acide, hyperuraturie (goutte, régime riche en purines, lyse cellulaire majeure, syndrome de Lesh-Nyhan)
   
4. Calculs cystiniques: homocystinurie
   
5. Calculs de struvite par pH alcalin, en règle secondaires à une infection à germes uréasiques (Proteus mirabilis)
   

Facteurs de risque:

• Facteurs intrinsèques: acidose tubulaire rénale, cystinurie, anomalies génétiques
  
• Facteurs extrinsèques: géographiques, climatiques et saisonniers, faible hydratation, régime hyperprotidique, vie sédentaire
  

Signes cliniques: le diagnostique est clinique + radiologique + biochimique , parfois asymptomatique (découverte radiologique fortuite)

• Infections urinaires récidivantes
  
• Colique néphrétique : douleur lombaire irradiant en bas et en avant, sans position antalgique, accès paroxystique , hématurie .
  
• Signe digestif: iléus réflexe
  

Diagnostic différentiel:

Colite Salpingite Pancréatite Cholécystite

Pyélonéphrite aiguë Occlusion intestinale Péritonite aiguë Gastroentérite

Nécrose papillaire rénale Sigmoïdite diverticulaire Ulcère gastroduodénal Appendicite aiguë

Examens complémentaires :

1- Bilan biologique :

• NFS (recherche de signes d'infection); fonction rénale (créatininémie, urée sanguine)
  
• ECBU: hématurie presque constante, pyurie, bactériurie, présence de cristaux, pH acide (calculs d'acide urique ou de cystine) ou alcalin (struvite)
  
• Bilan phosphocalcique, uricémie-uraturie selon la nature du calcul
  
• En fonction du contexte, mesure de l'excrétion urinaire d'oxalates, de citrates
  

2- Analyse biochimique du calcul :

Calcium	struvite	acide urique	cystine
60 , 80%	15 , 20%	5%	1 , 3%

3- Examens radiologiques:

1. ASP (face incidences obliques): 90% des calculs sont radio-opaques; les calculs de phosphate de calcium sont les plus radio-opaques, puis les calculs d'oxalate, de struvite et de cystine. Les calculs d'acide urique sont radio-transparents. Le diamètre du calcul doit être de 2 mm au moins pour être visible sur un ASP.
   
2. UIV: évalue le degré d'obstruction, détecte les calculs radio-transparents, apprécie la morphologie de la voie excrétrice et la fonction du rein controlatéral. Les tomographies peuvent révéler un calcul masqué sur l'ASP par des gaz ou des matières.
   
3. Échographie rénale: utile au diagnostic et à l'appréciation du retentissement rénal • Urétéro-pyélographie rétrograde (rarement nécessaire) en cas de doute diagnostique ou d'allergie à l'iode
   
4. Scanner: intérêt pour le diagnostic différentiel d'un calcul urétéral. Peut aider au diagnostic en cas de calcul radio-transparent ou de suspicion de tumeur de la voie excrétrice.
   

Traitement : hospitalisation dans les formes graves

• Sédation de la douleur : antalgiques (parfois jusqu'aux morphiniques)
  
  
  1. AINS en cas de colique néphrétique
     
  2. Antispasmodiques
     
  3. En cas de lithiase calcique par hypercalciurie: hydrochlorothiazide
     
  4. En cas de lithiase urique par hyperuraturie: allopurinol
     
  5. Alcalinisants urinaires (bicarbonate de sodium, trométamol, citrate de sodium, pipérazine) pour obtenir un pH urinaire = 7
     
  
  
• Restriction hydrique en période douloureuse, boissons abondantes en dehors des périodes douloureuses
  
• Tamisage des urines
  
• Traitement de la lithiase
  

  Néphrolithotomie percutanée: calculs > 3 cm rénaux ou de l'uretère sous-pyélique Urétéroscopie: calcul urétéral après échec de lithotriptie extracorporelle Lithotriptie extracorporelle: absence d'infection et de troubles de la coagulation, calculs < 3 cm Chirurgie à ciel ouvert: de moins en moins employée. Calculs coralliformes, calculs urétéraux volumineux, échecs des techniques précédentes, anomalie anatomique à l'origine de la formation des calculs

  
  
• Traitement selon le type de calcul
  

  Calcul calcique par hypercalciurie idiopathique: diurétiques thiazidiques Calcul calcique par hyperuricosurie: régime, allopurinol Calcul calcique par hyperparathyroïdie primaire: chirurgie parathyroïdienne Calcul calcique par hypercalciurie secondaire à une hyperthyroïdie, un syndrome de Cushing, une sarcoïdose, une tumeur maligne, la maladie de Paget: traitement de la cause Calcul calcique par hyperoxalurie intestinale: colestyramine, charge orale en calcium Calcul calcique par hyperoxalurie héréditaire: boissons abondantes, pyridoxine Calcul calcique idiopathique: boissons abondantes, phosphore per os Calcul d'urates avec hyperuraturie: alcalinisants urinaires, allopurinol Calcul de cystine: apports liquidiens massifs, alcalinisation urinaire, parfois D-pénicillamine Calculs de struvite: chirurgie d'une lithiase coralliforme, traitement antibactérien adapté

Prophylaxie diététique :

1. Régime pauvre en graisses animales
   
2. Riche en fibres (son)
   
3. Boissons abondantes en l'absence de douleurs
   
4. Autre régime en fonction de la nature du calcul : pauvres en purine en cas d'hyperuraturie , régime pauvre en méthionine en cas d'hypercystinurie.
   

Surveillance:

1. ASP: surveillance de la progression du calcul dans l'uretère (1 fois/semaine) puis régulièrement pour dépister une éventuelle récidive
   
2. UIV au décours de la crise
   
3. Tamisage des urines jusqu'à recueil du calcul
   
4. Généralement résolution en moins d'un mois
   

Complications:

1. Obstruction complète; dilatation de la voie excrétrice; insuffisance rénale
   
2. Infection
   
3. Récidive
   

Évolution : guérison en règle générale, 80% des calculs sont émis dans les 48-72 h , récidives jusqu'à 50% dans les 5 ans .